一例肺癌一线EGFR-TKI治疗PFS达68.5个月的病例讨论

继上次拓麦与大家分享患者多线耐药的病例后，今天下麦带来了一例肺癌患者厄洛替尼一线治疗长达五年的病例分享。

1、基本情况

患者，女，53岁，无吸烟史，从事纺织工作30余年

现病史：因咳嗽1年入院，既往体检，查体：两下肺呼吸音减弱，双肺可闻及湿性啰音。

辅助检查：2010.1.13胸部CT示双肺散在结节斑片状密度影，考虑肺泡细胞癌可能；肺穿刺病理示腺癌；腹部、头颅CT，骨扫描未见异常，未做基因检测。

诊断：肺腺癌IV期，EGFR突变未知，PS评分 1分。

2、治疗方案

一线治疗：2010.1.8、1.29行PP+厄洛替尼方案，化疗（培美曲塞 800mg d1+奈达铂 50mg d1-3）2周期，第2周期化疗后出现咳嗽、胸闷考虑化疗效果不佳，后单用厄洛替尼治疗。2010.3.3胸部CT较前双肺病灶明显缩小。

本治疗方案基于FASTACT-II：III期研究，吉西他滨+顺铂/卡铂+厄洛替尼 vs 吉西他滨+顺铂/卡铂，EGFR突变患者序贯治疗的PFS和OS显著延长，EGFR野生型亚组的PFS和OS无差异。

2010-2014维持厄洛替尼单药治疗，生存质量良好。

2014.9患者症状加重，肺部CT提示肿瘤逐步增大，继续使用厄洛替尼治疗。

本治疗方案是基于ASPIRATION研究，一线EGFR突变阳性NSCLC患者在疾病进展后继续应用厄洛替尼可将PFS再延长3.1个月，并且部分患者可延缓挽救治疗时间。

2015.5.18胸部CT双肺多发转移，小结节明显增多，右下肺肺实变影增大，骨扫描T7、9、10、11及左后第7肋旁代谢增高，考虑转移瘤可能性大。诊断：肺腺癌IV期 骨转移癌PS 2分。

二线治疗：2015.5.21，6.12，7.16行培美曲塞800mg单药方案化疗3周期。患者化疗期间出现III度消化道反应，化疗后改回单药厄洛替尼治疗，咳嗽、咳痰症状缓解不明显。2015.8患者咳嗽、咳痰加重，伴胸痛，血液EGFR基因突变阴性，未入组AZD9291临床研究。

2015．9.10胸部CT示双肺多发大小不等结节、条索及团块密度增高影。

诊断：肺腺癌IV期，骨转移性癌，EGFR野生型，PS评分 2分。

患者厄洛替尼单药治疗不敏感，症状不缓解，疾病出现进展，初步怀疑T790M突变。

T790M导致EGFR-TKI耐药的可能机制（机制1）

T790M导致EGFR-TKI耐药的可能机制（机制2）

三线治疗：2015.9.10口服AZD9291。2015.11.9肺部CT示双肺病灶缩小。

三线治疗前后对比图

治疗经过

3、问题讨论

①  一线化疗联合靶向治疗后患者症状明显缓解，病灶缩小后疾病稳定，PFS 68.5个月，第一代TKI治疗有效的原因？

②  三线AZD9291治疗后症状缓解，目前疾病稳定，血液检测EGFR阴性，T790M未测，第三代TKI治疗有效的原因？

③  如果患者后续出现进展，下一步该如何治疗？

谷伟：患者，女性，无吸烟史，有厄洛替尼治疗指征，AZD9192治疗有效原因可能在于15年基因检测的手段和血液检测的不精确性，患者EGFR突变未能检测出，未来耐药的后续治疗，目前选择的余地很广泛，根据具体情况具体分析。

赵明芳：患者TKI联合化疗和维持治疗时间很长，应高度怀疑有T790M突变。

周彩存：5%患者可以从靶向治疗中获得临床治愈，本例患者厄洛替尼联合化疗的PFS延长，究其原因在于厄洛替尼。