肺癌病例∣一例双肺原发性癌的病例讨论

上周，小麦分享了，厄洛替尼一线治疗肺癌，患者PFS显著延长的病例，不知大家是否从中获益，或者有哪些独到见解都可以在评论区留言。而今天，小麦又将带来一例经典病例，双肺原发性癌，下面我们一同来探讨多原发肿瘤的处理。

1、基本情况

患者，女性，65岁。

现病史：1月前无明显诱因出现咳嗽，咳白痰，伴有呼吸困难。右侧季肋部疼痛，呈钝痛，无放射。无发热、盗汗、乏力，无咯血及痰中带血。就诊于当地医院，行胸部CT示，右肺下叶大小约2.8*2.1cm软组织密度影，边缘可见毛刺，左肺下叶磨玻璃影。为进一步治疗，就诊于北京某院，PET-CT示：右肺下叶背段高代谢结节，考虑肺癌；左肺下叶背段磨玻璃影，伴轻度代谢，考虑第二原发肿瘤可能性大。

左肺下叶背段PET-CT

既往史：卵巢癌病史20年，子宫内膜癌病史14年，已行多次化疗及盆腔放疗（具体治疗方案和放疗靶区不详）。

个人史、家族史无特殊。

患者一般情况好，KPS：80分，ECOG：0分，体格检查无特殊。

2018年5月22日入院后行胸部CT，示右肺下叶结节影，左肺下叶磨玻璃影。

胸部CT：右肺下叶

胸部CT：左肺下叶

同时，右肺肿物行穿刺活检术（2018.5.23），病理：右肺浸润性腺癌，免疫组化：TTF-1（+），CK7(+)，CK5/6(个别细胞+)，P40（-）。

病理染色图片

2、问题讨论

①  患者双侧肺部均有癌肿，右肺决定手术处理，但左肺磨玻璃样结节直径也较大，约2.1cm*1.9cm，那左肺癌肿如何治疗？

谷伟：患者既往有卵巢癌和子宫内膜癌病史，右肺肿瘤病理报告证实为浸润性腺癌， 左肺肿瘤CT呈磨玻璃密度影（GGO），所以转移可能性不大，属于双肺原发性癌。同时患者没有转移灶，双肺病灶切除的做法可行。

赵明芳：同意患者为双肺原发肿瘤，如果双肺病灶不能同期切除，先行右肺病灶切除，再择期切除左肺病灶，这是因为左肺病灶生长更缓慢。

杨更朴：患者病灶的特点为，皆在双肺下叶背段。其中右肺病灶在下叶背段支气管的根部，这给外科手术干预的风险加大了难度，段切除还是叶切除的手术方式应仔细考虑。如果段切除要高度小心支气管残端的问题，而左肺下叶病灶在2.0cm左右，外科指南规定GGO＞8mm需要积极干预，所以个人建议左肺行局部切除术。

周彩存：双肺原发癌患者需要评估。手术干预右下肺叶病灶后，应观察右肺病灶是否治愈。如果治愈，左肺则干预切除，干预时间决定于右肺病理分期。目前患者最重要的病灶在于右下肺实质性肿块，即使右肺病理分化较早，但有淋巴转移，依旧属于终期肺癌，而病理分期晚，则先行靶向治疗后，再干预左肺病灶。因为患者左下肺的病灶发展缓慢，属于惰性癌。临床上多原发肿瘤的处理，应积极求助于胸外科，同时手术应尽量保留患者肺功能，患者肺功能好，段切或者叶切除都是可以的。