重磅更新丨2019 ASCO指南推荐DOAC用于肿瘤患者的VTE防治

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2019-09-09 18:51:24

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相比传统抗凝药物,直接口服抗凝药物(DOAC)具有口服给药、无需频繁监测等优点,其用于肿瘤患者VTE防治的疗效及安全性被越来越多的临床研究证实。2019版ASCO肿瘤患者静脉血栓栓塞防治指南新增DOAC用于肿瘤患者VTE的预防和治疗,这是继ISTH指南后,DOAC再次被权威指南推荐用于门诊肿瘤患者的VTE一级预防。


住院的肿瘤患者是否应进行 抗凝治疗预防VTE?


在没有出血或其他禁忌症的情况下:活动性恶性肿瘤伴急性内科疾病或行动不便的住院患者应进行药物血栓预防(证据质量:中;推荐等级:中);

没有其他危险因素的活动性恶性肿瘤住院患者,可进行药物血栓预防(证据质量:低;推荐等级:中)。

在系统性化疗期间,门诊肿瘤患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?


推荐意见在没有明显出血危险因素和药物相互作用的情况下,高风险门诊肿瘤患者(系统性化疗方案开始前Khorana评分≥2分)可以使用利伐沙班、阿哌沙班或LMWH进行血栓预防治疗前应与患者讨论相对益处和危害、药物费用以及预防性治疗的持续时间(证据质量:阿哌沙班和利伐沙班-中至高,LMWH-中;推荐等级:中)。


ASCO指南推荐利伐沙班和阿哌沙班用于门诊肿瘤患者VTE预防主要基于 CASSINI研究[2]和AVERT研究[3]结果。CASSINI研究结果显示,在治疗期间,与安慰剂相比,利伐沙班可使门诊癌症患者主要疗效终点事件发生风险显著降低60%(HR=0.40;95%CI:0.20,0.80;P=0.007),而大出血发生率无显著差异 (HR=1.96; 95%CI:0.59,6.49;P=0.26)。在AVERT研究中,阿哌沙班较安慰剂显著降低门诊癌症患者主要疗效终点事件发生风险59%(HR=0.41;95%CI:0.26,0.65;P<0.001),但显著增加大出血发生率 (3.5% vs. 1.8%;HR=2.00;95%CI:1.01,3.95; P=0.046)。


手术肿瘤患者是否应接受围手术期VTE预防?


在没有活动性出血、高出血风险或其它禁忌症的情况下,所有接受重大外科手术的恶性肿瘤患者均应接受普通肝素(UFH)或LMWH进行血栓预防(证据质量:高;推荐等级:强)。


已发生VTE的肿瘤患者预防VTE复发的最佳抗凝治疗方案


推荐意见1可使用LMWH、UFH、磺达肝素或利伐沙班进行起始抗凝。对于起始肠外抗凝治疗的肿瘤患者而言,在没有严重的肾功能损害(肌酐清除率<30 mL / min)的情况下,在VTE诊断的前5~10天使用LMWH优于UFH(证据质量:高;推荐等级:强)。


推荐意见2长期抗凝治疗方面,优选LMWH、利伐沙班或艾多沙班至少6个月,因为其疗效优于维生素K拮抗剂(VKA)。在无法使用LMWH和DOAC的情况下,可使用VKA进行抗凝。DOAC增加大出血发生风险,尤其是在胃肠道和潜在泌尿生殖系统恶性肿瘤患者中。在其它具有高粘膜出血风险的情况下,也需要谨慎使用DOAC。使用DOAC之前应检查药物相互作用(证据质量:高;推荐等级:强)。


推荐意见3活动性肿瘤患者(如患有转移性疾病或接受化疗的患者)应使用LMWH、DOAC或VKAs进行>6个月的抗凝治疗。超过6个月的抗凝治疗需进行间歇性评估,以确保持续有利的风险获益(类型:非正式共识;证据质量:低;推荐等级:低到中等)。



在没有确诊VTE的情况下,肿瘤患者是否应该接受抗凝药以提高生存率?


对于无VTE的肿瘤患者,不推荐使用抗凝药物预防VTE以提高生存率(证据质量:高;推荐等级:强)。


如何进行肿瘤患者的VTE风险预测和提高患者风险认知?


推荐意见1:肿瘤患者的VTE风险存在显著的个体差异,因此需要进行VTE风险的初始评估和定期评估,尤其是在开始系统性抗肿瘤治疗或入院时。进行系统性治疗的门诊患者,可以使用经验证的风险评估工具(如Khorana评分)进行评估 (证据质量:中;推荐等级:强)。


推荐意见2:应该对患者进行VTE教育,特别是在风险增加的情况下,如大手术、住院治疗以及接受系统性抗肿瘤治疗等(类型:非正式共识;证据质量:缺乏;推荐等级:强)。
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