肾癌前沿|体外肾手术在肾肿瘤中的应用

原创

2018-07-23 14:05:14

1982年,陈炳龙等人在国内率先报告关于BenchSurgery,即工作台手术(Bench Surgery,又称为离体肾手术或体外肾手术。那手术过程如何进行,手术难点及优势?本文将全面讲述“工作台手术”的各方面问题。


概念:


工作台手术,是将病肾切下后,经过冷灌注,在体外无血条件下施行病变切除修补或肾血管的成形手术,然后做自体肾移植手术(Renal Auto-transplantationRA)或将肾在安全时间内(24-72h)冷藏后再做肾移植。


手术适应症:


1.肾血管平滑肌脂肪瘤(Angiomyolipoma, AML),2.肾动脉狭窄(Renal arterystenosis),3.肾结石(鹿角形结石,Staghorncalculi),4.双侧肾癌或累及肾门的较复杂的RCC5.孤立肾肾癌(Renal cell carcinoma of solitarykidney)。

术前和术中注意事项:

1.术前准备主要是影像学准备(CT三维重建技术)及肾移植前相关准备。通过CTA明确肿瘤位置,肾脏的动脉、静脉,以及肿瘤血液供应情况有无分支动脉

2.术中注意事项:肾脏动静脉的保护;注意热缺血时间和冷缺血时间;HCA灌注液的压力和流速;注意输尿管和部分肾血供;确保包膜完整性和最大程度保留肾单位。


手术效果:


目前尚无定论,工作台手术可以看做NSS(保留肾单位手术治疗肾癌)的一种特殊形式。而且许多资料证实NSS与根治性肾切除手术无论在生存率(均为96%)、局部复发率(均为0)、还是远处转移率(均为5.2%)均无差别。

并发症:1.术后出血2.移植肾栓塞3.移植肾漏尿4.输尿管狭窄5.新出现高血压(或高血压加重)6.肾动脉狭窄7.移植肾肾功能延迟恢复


病例报告:


患者,女,64岁。

主诉:体检发现左肾占位19

现病史:在当地医院体检,B超发现左肾囊实性占位,后腹部CT 明确左肾肾占位,病程中患者无发热,无腰部不适,无腹痛腹胀,无肉眼血尿。

既往史:高血压4年,服药治疗。否认糖尿病,冠心病及传染病史。

辅助检查:

B超:左肾囊实性占位,左肾囊肿,左侧孤立肾;

中腹部CT(平扫+增强):左侧孤立肾,左肾中级后不占位;

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中腹部CT(平扫+增强)


CTA+CTV检查:左侧孤立肾,左肾中级后不占位。

2.jpg

CTA

手术:

  • 腹腔镜左肾切除

  • 工作台肾部分切除:1.修肾2.分离肿瘤包膜3.肿瘤剜除4.修复创面5.缝合创面6.灌注

  • 自体肾移植

术后:术后病理:高分化肾细胞癌

出院时患者肾功能正常,血压正常,无渗血及渗漏尿,一般情况好。


总结:

1.本组采用腹腔镜左肾切除+工作台手术+自体肾移植,工作台手术适用于较大的位于肾门附近的肾肿瘤。该技术和原位肾肿瘤切除相比,热缺血时间明显缩短,且在低温情况下行工作台手术,暴露清晰、手术区域无出血,有利于肿瘤精准剜除,确保包膜完整性和最大程度保留肾单位。

2.腔镜下肾脏切除与单纯肾切除或亲体肾切除不同,既要尽可能多地保留肾血管长度,同时分离平面应在脂肪囊外进行,以切除该侧脂肪囊,减少肿瘤残留风险,体外修肾时再予取出脂肪囊层。对于接近肾门处或体积较大的肿瘤,如切除困难,可术前行分子靶向治疗,待肿瘤分期降低后行工作台手术。



Q&A

互动提问


Q1:工作台手术最大的困难点和优势是什么?

吕强:优势:复杂的肿瘤切除再修复,易热缺血时间过长,对肾功能的影响比较大。而工作台手术在体外灌注后,已经降温,可以更加细致、从容的切除肿瘤,保证肾切缘无残留,瘤体供应血管结扎更干净。如果瘤体紧挨血管或肾门,也可以进行血管修复和集合系统的修补。难点:如果瘤体过大,腹腔镜切除肾脏有一定难度,另外,血管条件不好的患者,自体肾移植时血管吻合不便,最后,对于医生来说,腔镜和移植手术的相关技术要求更高。


Q2:修肾的难点是什么?

吕强:第一,除了肾脏表面的脂肪剔除干净以外,肿瘤表面的脂肪需要保留。第二,肿瘤的切除需要找到假包膜,如果不是贴近肾窦或肾门,可以距离假包膜2-3mm切除。

 

Q3:工作台手术的修肾过程与其他手术的区别在哪?

薛松:正常手术肾缺血时间在30分钟以内,而工作台手术肾切除后依然有灌注,可以确保手术更加精细,时间更加游刃有余。

 

Q4:靶向药物服用的时机?

吕强:如果是直径大的透明细胞癌,建议患者使用靶向药物3-6个月,3个月后如果发现患者瘤体明显缩小则继续服用,如果无改善则需早点介入治疗。

 

Q5:手术患者是否一定需要病理检查,病理报告对于靶向药物选择是否有依据?

吕强:治疗前常规需要进行病理穿刺,肿瘤病理分期一定程度上决定了是否进行部分肾切除手术。对于透明细胞癌,靶向药物一线治疗推荐索坦,其疗效也值得肯定,缩瘤效果也不错;对于非透明细胞癌,靶向药物治疗的效果更差,如果恶性程度高,则选择根治性肾切除,不要强求工作台手术。如果经济条件好的患者,可以做基因检测,再选择合适的靶向药物,同时服用靶向药物以后,血管会有一定粘连,手术分离血管需要注意。

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