2018-06-28 15:04:26
根据2015年《中国肿瘤登记年报》的最新数据，我国2015年新发肾癌6.68万例，以每年6.5%速度增长，肾癌已经超过前列腺癌成为中国泌尿系肿瘤中发病率第二高的恶性肿瘤。2017年起，每年6月22日被定为“世界肾癌认知日”，由国际肾癌联盟(IKCC)发起，旨在提高公众对肾癌的认识并筹集资金帮助患者抗击肾癌。去年肾癌认知日以“正确认识肾癌，重视全程治疗”为主题，今年借此契机，小麦希望加强全国公众对肾癌的关注，提高公众防范意识，了解肾癌治疗手段和肾癌医学难题，为此，拓麦特别整理“e讲堂”相关公开课，希望能给肾癌领域的医生和肾癌患者贡献一份属于自己的力量。
《e讲堂》有幸邀请到复旦大学肿瘤医院施国海教授及张海梁教授，北京大学肿瘤医院瘤盛锡楠教授，中国人民解放军总医院郭刚教授，华中科技大学同济医学院附属同济医院管维教授与我们一起精准探讨肾癌患者的优化治疗。
下面小麦与你一同聆听《e讲堂—探索四人行》中大咖各抒己见的风采。
张海梁：近年来的确肾癌领域发展较快，可相比于前列腺癌来说，还是有所欠缺，同时肾癌研究方向多而繁杂，早期肾癌、局部晚期、晚期肾癌靶向药物治疗等方面共同进行。现在主要问题是晚期肾癌新辅助治疗和辅助治疗没有确凿循证医学证据来验证和指导，以及无新的指标确定人群的选择和获益。
郭刚：结合临床实验来说，高危病人的术后延缓复发，辅助治疗需持续用药一年以上，其临床可操作性差，毕竟无瘤生存状态，大部分患者很难接受这个疗程。目前临床数据可以观察到，短期服药无明显的疗效；另一方面，联合靶向TKI 治疗和免疫治疗，从理论上来说具有明显优势。
施国海：针对新辅助治疗，首先要明白新辅助治疗其意义在于降低手术风险、减少并发症发生，保证根治术成功率，同时相当于提前进行体内药敏试验为后续治疗提供一系列临床数据。新辅助治疗的主要瓶颈，第一是局部晚期肾癌的癌栓能不能降级，能否改变手术治疗模式和降低手术风险，目前这是缺乏明确疗效的；第二为新辅助治疗的追求方向是个体化治疗，不能一刀切，这对降低患者费用和生活质量是有益的，那么新辅助治疗有哪些指标预测疗效而不捆绑全部患者，也待进一步研究。
张海梁：根治性肾切除和保留肾单位手术方式选择：根据NCCN和EAU指南，小肾癌作为保肾手术的首选推荐，其原因在于肿瘤直径4cm以下的保肾手术可以获得和根治性手术等同的总体生存率。从长远看，保肾手术能够更好的保护患者肾功能，减轻其他并发症，包括心血管和糖尿病等对其他脏器造成影响，并危害患者生存的疾病，尤以年轻患者而言。另外保肾手术有很多选择，其中对于4cm以下即使肿瘤位置不好的肿瘤患者也应尝试手术，而对于 4~7cmT1b期的患者，也同样推荐，当然如果肿瘤位置极其不好也不能因保肾放弃切除干净肿瘤。我们的观念是患者的安全始终放在第一位， 肿瘤切除放在次位，保肾放在末尾。
郭刚：目前国内微创手术大力开展，但反观欧美国家其实开放性手术占比更大，接近于40%~50%，微创手术覆盖率远没有国内那么高，我个人见解是手术方式选择的核心应在于以患者的安全受益为主要标准，而不是医生个人手术技能的展现，应基于患者最大获益这个出发点上，权衡技术储备和手术方式，团队协助能力等，选择最熟练的手术方式。
施国海：目前晚期肾癌一线推荐药物以舒尼替尼、索拉非尼、培唑帕尼为主，对于非透明细胞癌以舒尼替尼作为优先药物推荐。部分二线治疗患者，国内优先推荐阿昔替尼、依维莫司。实际上晚期肾癌经过一线、二线治疗的发生率已经极低了，如果患者继续出现疾病进展，基本作为罕见病治疗，这也是现在的治疗难点。
张海梁：靶向治疗停药原因主要还是副作用，3~4级副反应一定需要停药。这时药物对患者机体已造成了极大负担，患者继续服药也不能保证药物治疗效果，停药可以说是一种以退为进的方式，待患者身体状况好转后，再进一步用药。目前来看，靶向治疗停药率约40%，在中国索坦的副反应发生率高，现采用的给药方式为50mg/qd 4/2方案，若副作用明显，则暂停用药，待患者恢复后，换成50mg/qd 的2/1方案。最新研究显示，2/1方案可以明显提高副反应的客观缓解率，达到56%左右。虽然它没显著降低3级副作用，但4级不良反应发生率显著下降， 停药现象也明显下降，通过这种方案的改变能够使患者停药率降低。另外，如果患者耐受不了高剂量的药物，采用剂量梯度式减低，直至患者耐受，也比直接停药更好。
郭刚： 临床实践中药物各自有微小差异，选择时第一步评估患者用药前基础情况，如心血管、肝肾功能等，了解患者基础情况后有助于药物的选择和预估后期不良反应及风险，第二步再评估疾病的病情从年龄，转移部位作参考，选择药物剂量。
张海梁：真实事件治疗和试验研究还是有所差别，真实事件所遇到的病人没有临床试验那么标准化，对于不同人群的治疗方案，随访频率和用药前的评估都有一定出入。例如在脑转移患者治疗上，其缺乏大临床试验数据，而我们研究中心总结了部分治疗数据，获得结果显示脑转移患者使用颅内病灶的局部治疗和全身靶向治疗，少数患者生存年限能超过五年，其疗效还是令人喜闻乐见的。
郭刚：实际治疗中循证医学具有指导作用，早期用药剂量和不良反应以此为蓝本，后期根据患者自身个体情况和医生临床经验进行更改。另一方面真实数据有其局限性，其混杂因素太多，所以不可管中窥天，应该综合评判两者关系。
施国海教授：真实事件是我们每天都面对的，我们既要参考一些大临床数据和治疗指南，也应结合实际情况，这是比较可取的。
郭刚：减瘤性肾切除术是基于靶向药物治疗出现的，综合近些年文献和个人实际操作来说，并非所有患者都能通过减瘤性肾切除术获益，总体来说，通过危险风评，其肿瘤评估偏低危的患者，例如单纯性肺转移，病变比较局限，恶性程度低的患者，通过减瘤手术的获益更大，但高危及肿瘤偏肉瘤样表现的患者，减瘤术获益并不高。
郭刚：总体来说，如果患者肿瘤负荷小，手术难度小，建议做完手术再行靶向治疗；如果肿瘤负荷大，有多发的骨转移，肺转移或多器官转移，同时局部病灶大，不便切除，手术难度大等，这种情况下先行靶向治疗，期待患者从术前靶向治疗中获得利于开展手术的疗效，评判疗效后，再行手术。
郭刚：我们中心做了一些小样本回顾，新辅助治疗中瘤栓的临床获益率相对更低，癌栓降级的临床获益率在30%左右。而第二个问题于2013、2014年曾做过靶向药物缩减肿瘤直径再行保留性肾切除的治疗，其中有少数患者获益，但随着近年机器人微创手术的发展，服药与否对于肾部分切除术的影响并不大，服用靶向药物对于肿瘤缩小的程度远达不到手术切除所需要的程度，其临床的可适用的范围也更小。
郭刚：一些机构有过此类做法，目前来看术后辅助治疗用于适应症以外的患者没有特别大的差异，究其原因也有可能观察时间，用药时间相对较短，只有三个月左右。
郭刚：目前文献建议药物停用周期需2~3个半衰期，索坦大约为10~14天，而英立达约2~3天，所以如果是术前用药，索坦需要提前停药，英立达则住院后停药也是可以的。术中观察到肿瘤周围和间隙呈现缺血性纤维化和类似于水肿的表现，并没有加重出血，其粘连也没有加重，手术时间也无明显延长。而术后用药还是需手术和引流管切口完全愈合，这类药物影响伤口愈合，不提倡提前用药。另外术前有转移灶的用药患者在停药周期可能会有病灶的进展，如果停药周期长，手术的获益可能会被疾病的进展所抵消掉。
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